Introduction : L’organisation internationale de normalisation (ISO) introduit en 2016 l’ISO 80369-6 qui spécifie les exigences des nouveaux raccords neuraxiaux incompatibles avec le système Luer. On retrouve 37 études de cas significatives impliquant l´administration d´un médicament intraveineux par voie péridurale, dont 15 patients sont décédés. L’objectif est de présenter les étapes relatives à la mise en place de cette norme dans un CHU.

Matériel & méthode : Un groupe de travail de 2 anesthésistes, 1 pharmacien et 1 interne de pharmacie référents des dispositifs médicaux ; et une liste du matériel utilisé par geste d’anesthésie loco-régionale ont été réalisés. Chaque geste a été simulé avec les dispositifs disponibles afin de s’assurer de l’exhaustivité du matériel, avant d’être intégré à la pratique. Une comparaison du surcoût par geste et des changements de fournisseurs a été réalisée. Des réunions d’information sont organisées afin de sensibiliser les équipes au risque lié au système Luer et de les former à l’utilisation du système NRFit.

Résultats & discussion : L’état des lieux montre une exhaustivité du matériel disponible, hormis 2 références nécessitant un rajout au marché. Le blood patch nécessite des aiguilles non disponibles en version NRFit chez les fournisseurs, seul un kit complet est disponible. Le surcoût moyen par geste est de 2,08€, à l’exception du blood patch pour lequel le surcoût est de 22,67€. Sur les 28 références utilisées, 9 ont nécessité un changement de fournisseur. L’organisation du stockage au bloc opératoire est en cours de modification afin de garantir le bon usage du matériel, tout en optimisant l’espace limité sans confusion. Nous avons débuté par le bloc central, et poursuivrons pour les services d’urgences, d’obstétrique et de réanimation.

Conclusion : La balance bénéfice-risque est en faveur d’un changement de connectique. Cependant il nécessite l’implication des équipes, et la mise en œuvre d’un processus chronophage permettant d’assurer sa transition.

Mots-clefs : Never events, Amélioration de la qualité, Dispositifs médicaux stériles