Introduction : La prise en charge des patients en médecine interne est marquée par une polymédication complexe avec notamment des benzodiazépines (BZD). La conciliation médicamenteuse à l’admission (CMA) sécurise le lien ville-hôpital, le bilan de médication (BM) quant à lui participe à l’évaluation de la pertinence clinique des traitements maintenus. Cette étude a pour objectif d’évaluer l´impact des interventions pharmaceutiques (IP) issues des CMA et BM de prescriptions contenant au moins une BZD.

Matériel & méthode : Une étude rétrospective monocentrique a été menée du 3 novembre au 15 décembre 2025 au sein d’un service de médecine interne regroupant deux unités de médecine interne et une unité de gériatrie. Ont été inclus tous les patients présentant au moins une prescription de BZD identifiée lors de la CMA. Le recueil de données et l´entretien patient ont été réalisés par un étudiant hospitalier en pharmacie, le bilan de médication a été effectué par un interne en pharmacie et validé par un pharmacien senior. Les antécédents médicaux et les paramètres biologiques, notamment la fonction hépatique, ont été extraits du logiciel Axigate®, nécessaires à la rédaction du bilan médicamenteux tandis que le suivi des prescriptions et des IP a été réalisé via le logiciel Pharma®.

Résultats & discussion : L’étude a inclus 37 patients avec un âge moyen de 74 ans (σ = 17,5 ans). Plus d’un patient sur deux (n=20) présentait des antécédents de chute et plus d’un patient sur trois (n=13) affichait des anomalies de la fonction hépatique (élévation des GGT, ASAT ou ALAT), ce qui pouvait affecter le métabolisme de la BZD. L’oxazépam était la molécule retrouvée majoritairement avec 57 % des patients concernés (n=21). L’indication prédominante était l’anxiété (62 %), suivie de l’usage hypnotique (30 %). La majorité (62 %) des traitements étaient initiés au domicile : 16 % des patients cumulaient au moins deux benzodiazépines simultanément et 13,5 % étaient exposés à des interactions avec d’autres dépresseurs du système nerveux central et respiratoire comme la morphine. La réalisation de BM a permis de générer des IP pour 27 % des patients (n=10). Ces interventions ont consisté les substitutions et/ou optimisations (30 %), telles que le remplacement de molécules à demi-vie longue ou inappropriées (exemple : passage du lormétazépam vers l’oxazépam mieux toléré chez le sujet âgé), et des ajustements posologiques (20 %) visant à respecter les posologies maximales recommandées chez le sujet âgé. De plus, 30 % des IP ont concerné la correction d’omissions ou l’identification de BZD introduites à l’hôpital sans antécédent (ex : diazépam). Des arrêts de BZD ont été actés dans 20 % des cas (doublons ou absence d’indications).

Conclusion : L’intervention du pharmacien clinicien permet d’encourager les déprescriptions ou de proposer des ajustements thérapeutiques. L’intégration de la pharmacie clinique au lit du patient permet de sécuriser le parcours de soins et de rationaliser l´usage des benzodiazépines chez des sujets à risque.

Mots-clefs : Conciliation médicamenteuse, Gériatrie, Analyse prescription, Médicament potentiellement inapproprié, Intervention pharmaceutique