Introduction : Afin d’évaluer la sécurisation du circuit du médicament lors de la préparation des piluliers, une évaluation des pratiques professionnelles a été mise en place. L’objectif est de quantifier et d’analyser les erreurs détectées lors du premier contrôle des piluliers à la pharmacie à usage intérieur (PUI). Dans une démarche de réduction des risques, plusieurs actions ont été mises en œuvre depuis l’instauration des piluliers, comme l’apposition d’étiquettes (demi-comprimé, « never event », en particulier les anticoagulants oraux).

Matériel & méthode : Une étude prospective a été menée du 03/01/2024 au 20/02/2026. Elle recense les erreurs identifiées lors du contrôle des piluliers à la PUI par un pharmacien (1/patient/semaine) et celles signalées par les infirmières. Les erreurs ont été classées par gravité : mineures (sans conséquence clinique ni risque significatif) ou majeures (susceptibles d’entraîner un risque pour le patient). Elles ont été catégorisées par typologie : identitovigilance, mauvaise position des piluliers, oubli / quantité manquante, erreur de moment / date de prise, prescriptions conditionnelles, défaut d’étiquetage, erreur de dosage / spécialité, double mise, emballage défectueux, périmés. L’étude indique si les piluliers ont été préparés seuls ou en présence d’un autre PP réalisant également ses propres piluliers.

Résultats & discussion : Au total, environ 11 900 piluliers ont été contrôlés. Le nombre d’erreurs a augmenté (2024 : 101/5700 ; 2025 : 224/5434 ; 2026 : 48/760). Les principales erreurs étaient les oublis/quantités manquantes (40 % ; 29 % ; 27 %) et les erreurs de moment/date (30 % ; 41 % ; 45 %). Dès 2025 la gravité des erreurs est étudiée, elles sont majoritairement mineures (80 % ; 61 % en 2026). Le taux d’erreur est plus élevé lorsque deux préparateurs préparent leur pilulier en même temps dans la pièce (5,2 % vs 3,5 % ; IRR = 1,48 ; IC95% [1,14–1,92] ; p = 0,003), soit 1 erreur/29 piluliers seul vs 1/19 à deux. Entre 2024 et 2025, les erreurs ont doublé à activité stable. Cela s’explique par les distractions à plusieurs, la monotonie et longueur des tâches, les interruptions, le turn-over et une formation reposant sur la transmission entre PP. Plusieurs facteurs expliquent cette augmentation : distractions en présence de plusieurs PP, longueur / monotonie des tâches (analyse des ordonnances, picking / préparation réalisés sur une journée), interruptions fréquentes, turn-over important des équipes et formation reposant principalement sur la transmission entre PP.

Conclusion : Le double contrôle des piluliers constitue un levier essentiel pour sécuriser le circuit du médicament. Plusieurs mesures correctives ont été mises en place : favoriser la préparation dans un environnement calme avec un seul PP et supprimer les « stocks avancés » sur les postes de travail (hypnotiques / anxiolytiques souvent prescrits en conditionnel). L’automatisation de la préparation des piluliers par robot pourrait contribuer à réduire ces erreurs et renforcer la sécurisation du processus. Une évaluation comparative avant/après serait toutefois nécessaire pour en mesurer l’impact réel.

Mots-clefs : Analyse de risques, Bonnes pratiques de préparation, Dispensation nominative