Introduction : Les évènements indésirables (EI) liés au circuit du médicament constituent un enjeu majeur de sécurité des soins. La déclaration des EI liés au circuit du médicament est indispensable afin de mettre en place des actions correctives efficaces. Leur analyse permet d’identifier les étapes à risque et d’orienter les actions d’amélioration dans le cadre de la prise en charge médicamenteuse. L’objectif de ce travail est de réaliser une analyse de ces EI et de présenter les mesures de correction apportées au sein de notre établissement de 464 lits.

Matériel & méthode : Une analyse rétrospective des EI liés au circuit du médicament a été réalisée à partir des déclarations institutionnelles et a porté sur les années 2024 et 2025. Les évènements ont été classés selon les différentes étapes du circuit du médicament (prescription, dispensation, transport, administration, stockage, etc) et analysés en termes de fréquence. Les EI sont déclarés via le logiciel de gestion documentaire GALA®.

Résultats & discussion : Au total, 169 EI ont été analysés, dont 56 en 2024 et 113 en 2025. Les EI concernaient principalement les étapes de rangement/stockage/gestion des péremptions dans les unités de soins (25% en 2025 et 16% en 2024), d’administration (19% en 2025 et 20% en 2024) et de prescription (7% en 2025 et 23% en 2024). Une augmentation du nombre de déclarations a été observée en 2025 (+101% en comparaison à 2024). L’analyse des déclarations met en évidence une proportion importante d’EI survenant à des étapes critiques de la prise en charge des patients. Elle contribue à orienter des actions d’amélioration ciblées, notamment en matière de sécurisation du stockage, d’optimisation des pratiques d’administration et de prescription. La diminution des EI liés à la prescription en 2025 pourrait s’expliquer par une optimisation des outils informatiques d’aide à la prescription récemment déployés. Afin de sécuriser le stockage des médicaments, la mise en place d’armoires sécurisées est en cours, 4 armoires sécurisées ont déjà été déployées. La prescription et l’administration requièrent une attention particulière car il s’agit de critères impératifs du référentiel de certification de la Haute Autorité de Santé. L’informatisation de la prescription s’est poursuivie au bloc opératoire et en salle de surveillance post-interventionnelle. Elle est également en cours de finalisation pour le service de réanimation.

Conclusion : Une augmentation des déclarations a été observée en 2025, pouvant traduire une amélioration de la culture de signalement. Ces résultats s’inscrivent dans une dynamique d’amélioration portée par le renforcement de l’équipe pharmaceutique, les actions de sensibilisation menées en lien avec l’équipe qualité et la coordination avec le pharmacien Responsable du système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse (RSMQ-PECM).

Mots-clefs : Amélioration de la qualité, Analyse de risques, Certification, Effets indésirables, Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse