Introduction : Les avis pharmaceutiques sollicités par les prescripteurs contribuent à la sécurisation du circuit du médicament et à l’amélioration de la prise en charge du patient hospitalisé. Dans le cadre de la conciliation médicamenteuse (CM) et des bilans de médication (BM), ils permettent d’identifier les divergences médicamenteuses non intentionnelles (DNI), d’évaluer la pertinence des prescriptions et d’optimiser les traitements. Cette activité est décrite dans un centre depuis novembre 2025. Les objectifs sont de décrire l’activité d’avis pharmaceutiques et analyser leur impact en termes de détection des DNI et de propositions d’optimisation thérapeutique, dans le cade des CM et des bilans de médications (BM).

Matériel & méthode : Une analyse descriptive a été menée de novembre 2025 à janvier 2026. Les demandes, réalisées via le logiciel de prescription à l’aide d’un formulaire dédié, donnaient lieu à une CM, complétée par un BM si nécessaire. Les DNI ont été identifiées, catégorisées selon leur nature et leur type d’erreur, et les propositions de modification thérapeutiques ont été analysées.

Résultats & discussion : Au total, 23 demandes d’avis pharmaceutique ont été réalisées. Parmi les 23 patients inclus, 22 (95,7 %) présentaient au moins une DNI entre leur traitement personnel et la prescription hospitalière pour un total de 41 DNI (plusieurs pouvant concerner un même patient). Les divergences recensés étaient principalement des oublis de reconduction du traitement personnel (73%), et/ou des erreurs de posologie (18%),de spécialité médicamenteuse (7%), de dosage (2%). Les objets des demandes d’avis portaient majoritairement sur une demande de CM (73%), d’évaluation de la pertinence de la prescription (19%), la recherche d’effets indésirables (4%) et de recherche d’interactions médicamenteuses (4%). Lors des BM, 27 propositions d’optimisation thérapeutique ont été formulées, principalement des alternatives médicamenteuses conformes aux recommandations (30 %), des déprescriptions (19 %) et des substitutions liées à des indisponibilités (15 %). Parmi celles-ci, 78 % ont été acceptées par le médecin prescripteur et tracées dans le dossier médical, et 70 % ont abouti à une modification effective du traitement durant l’hospitalisation.

Conclusion : Les avis pharmaceutiques permettent une détection des DNI ainsi qu’une optimisation pertinente et sécurisée des prescriptions. Leur forte acceptabilité par les prescripteurs souligne la valeur ajoutée du pharmacien clinicien dans la prise en charge médicamenteuse des patients hospitalisés.

Mots-clefs : Bilan médicamenteux optimisé, Conciliation médicamenteuse, Entretien pharmaceutique, Intervention pharmaceutique, Recommandations de pratiques cliniques