Introduction : L’initiation de thérapies orales (TO) représente un risque iatrogène chez les patients âgés souvent polymédiqués, en particulier lors du retour à domicile. Afin de sécuriser cette prise en charge, un parcours mis en place en hématologie séniors intègre deux entretiens pharmaceutiques (EP). Le premier en hospitalisation (initiation) et le second au sein d’une hospitalisation de jour (HDJ) pluridisciplinaire (suivi). L’objectif est d’évaluer la phase pilote du parcours proposé.

Matériel & méthode : Etude descriptive rétrospective monocentrique menée en hématologie séniors, incluant les patients débutant une TO dans le cadre d’une phase pilote entre le 15/01/26 et le 20/03/26. Les données sont recueillies dans un tableur, suite aux EP d’initiation et de suivi. Les indicateurs analysés comprennent les profils cliniques (diagnostic, TO, polymédication soit ≥5 médicaments chroniques…), l’activité pharmaceutique (interventions pharmaceutiques (IP)…) ainsi que des données de codage de l’activité.

Résultats & discussion : Les ressources humaines (RH) s’élèvent à 0.2 équivalent temps plein (ETP) pour le pharmacien référent (contractuel) et 0.1 ETP de praticien hospitalier en appui. L’EP d’initiation (durée moyenne=30 min) concerne 21 patients, âge médian 74 ans, majoritairement atteints de leucémie aiguë myéloïde (91% n=19). Les TO principalement initiées sont les anti-BCL2 et anti-IDH1 (Venetoclax 64% n=14; Ivosidenib 18% n=4). Avant l’initiation, 48% (n=10) des patients sont polymédiqués; 32% (n=7) consomment une automédication ou phytothérapie. Pour 53% l’observance faible à mauvaise (score Girerd [0-5]). L’EP de suivi (durée moyenne=15 min) concerne 6 patients, 4 sont réalisés en HDJ. Onze prescriptions font l’objet d’une intervention pharmaceutique, 6 ont été acceptées (5 ne nécessitent pas d’acceptation). Parmi les HDJ, 3 relèvent d’un tarif plein et 1 intermédiaire (respectivement environ 810 € et 393€). Au cours de cette phase pilote, l’intégration d’un pharmacien a conduit à l’augmentation du nombre d’intervenants par HDJ, impliquant une revalorisation des consultations existantes estimée à 1613€.

Conclusion : Les premiers résultats confirment l’intérêt des EP pour les patients âgés polymédiqués, dont l’observance est limitée, avec des prescriptions faisant l’objet de nombreuses IP. Ce dispositif sécurise la prise en charge thérapeutique et fluidifie le retour à domicile. Les codages HDJ sont correctement effectués, permettant une valorisation du parcours et suggérant l’intérêt économique d’y intégrer un pharmacien. Ce schéma HDJ n’est cependant pas applicable à tous les patients (cas de complications précoces). Les RH et les locaux actuels semblent adaptés à l’activité. Néanmoins, le caractère non pérenne du pharmacien référent ainsi que l’absence d’outils de communication adapté constituent une limite, d’autant que le nombre de patients éligibles est estimé à 200 par an. Un point d’étape est prévu avec le département d’information médicale et le service clinique.

Mots-clefs : Entretien pharmaceutique, Parcours de soin, Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse, Chimiothérapie orale, Gériatrie