Introduction : La traçabilité des dispositifs médicaux implantables (DMI) au bloc opératoire est une obligation réglementaire réalisée au plus proche de la pose. Les données sont tracées nominativement par les infirmières de bloc opératoires (IBODE) de manière informatique et manuscrite. Un double contrôle est effectué par les préparateurs en pharmacie hospitalière (PPH) puis les pharmaciens, afin de vérifier la concordance entre la traçabilité et ce qui a été implanté au patient. Devant une augmentation du nombre de non-conformités (NC) des traçabilités et de la charge de travail des PPH qui modifient ces irrégularités, nous avons réalisé un recueil des NC. Notre objectif est de quantifier et identifier les NC, de resensibiliser les IBODE à la traçabilité et d’analyser l’impact de cette intervention.

Matériel & méthode : Nous avons mené une étude sur 2 périodes : du 6 au 21 novembre 2025 (P1) et du 6 au 21 mars 2026 (P2). Les NC ont été relevées quotidiennement via un tableau Excel®. Entre ces 2 périodes, 5 formations de 30 minutes ont été organisées pour rappeler aux IBODE les critères de conformité : étiquette patient lisible, date de pose du DMI, salle de bloc, nom du médecin, indication, noms des IBODE, étiquettes de traçabilité des DMI, et mention d’un éventuel échec de pose.

Résultats & discussion : Sur P1, 70 NC ont été relevées sur 411 DMI tracés sur notre logiciel (17%) vs 79 NC sur 535 DMI (14%) sur P2. Malgré une diminution de 3%, les pourcentages de NC sont proches et sont sous-estimés car seuls les DMI tracés informatiquement ont été pris en compte. Ils comportent également un biais de recueil : 2 personnes différentes sur P1 et P2 et seulement 75% de personnes sensibilisées à la traçabilité. Les principales NC sont : absence d’au moins un élément de traçabilité (59%), traçabilité du mauvais numéro de lot ou référence (6%), et la traçabilité faite sur le mauvais patient (5%). Nous avons comparé les 2 périodes sur les résultats les plus élevés de NC par service consommateur de DMI : sur P1, le service de stomatologie avait 39% de NC et sur P2, l´orthopédie avait 33%. Les résultats restent globalement similaires sauf pour la stomatologie, où les NC diminuent nettement (39% à 8%), probablement grâce à la sensibilisation des chirurgiens lors d’une réunion pluridisciplinaire (RP) après la P1. Aucun lien n’a été retrouvé avec le mode de gestion puisque 73% des NC concernaient des DMI en dépôt permanent et seulement 17% en dépôt temporaire. Nous avons également constaté que certaines salles de bloc étaient insuffisamment équipées en matériel informatique.

Conclusion : Une communication de ces résultats en RP, en présence de l’encadrement du bloc et des chirurgiens pourrait sensibiliser plus d’acteurs et améliorer la traçabilité à l’exemple de la stomatologie. De par la présence de nombreux intérimaires et un turnover important des IBODE, il pourrait être intéressant de rédiger une fiche réflexe. Nous allons également équiper les salles de matériel informatique (douchettes) pour obtenir des conditions favorables à la traçabilité. Actuellement, 100% des NC sont corrigées par les PPH pour fluidifier les réassorts.

Mots-clefs : Dispositif médical implantable, Traçabilité, Intervention pharmaceutique