Introduction : L’utilisation des bouteilles de gaz médicaux (notamment Oxygène et Placynox® [mélange équimolaire d’oxygène et protoxyde d’azote]) nécessite une manipulation sécuritaire et rigoureuse notamment afin de prévenir les risques d’incendie et de fuite qui peuvent y être associés. Au CHI André Grégoire, à la suite du changement de marché de gaz en 2024, plusieurs évènements indésirables sont survenus avec ces médicaments notamment en raison d’un système d’ouverture et de fermeture des bouteilles différents des dispositifs connus par le personnel soignant. L’objectif de cet audit est d’évaluer les pratiques de stockage et de manipulation des bouteilles de gaz au regard des recommandations de l’ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé) et de l’OMEDIT (Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et de l’Innovation Thérapeutique) afin de détecter les non-conformités et de mettre en place des mesures correctives.

Matériel & méthode : Un audit observationnel a été mené sur une période de 3 mois de juillet à septembre 2025 dans 23 unités de soins (US). L’évaluation reposait sur une grille de 11 critères portant sur le stockage et la manipulation des bouteilles (Oxygène et Placynox®).

Résultats & discussion : Sur les 23 US auditées, un taux moyen de conformité de 41% a été observé. Les principales défaillances ont concerné : l’arrimage insuffisant des bouteilles dans 14 US (60,9%), la gestion déficiente des différentes zones de stockage ; seule 1 US (4,3%) présentait des zones distinctes entre bouteilles pleines et vides et le non-respect des consignes de sécurité diffusées par le fournisseur ; la procédure de la pharmacie n’étant affichée que dans 7 US (30,4%) des services concernés. Toutefois, certains critères évalués ont pu montrer une bonne maitrise des bouteilles notamment : la fermeture des débitmètres dans 22 US (95,6%) et la présence d’au moins une bouteille pleine au niveau des réserves dans 18 US (78,2%). Des écarts par rapport à la dotation habituelle ont été identifiés pour les deux références étudiées : il a été relevé un sur-stockage de bouteilles pour l’Oxygène (11 US), tandis que pour le Placynox® un sous-stockage a été observé (2 US).

Conclusion : Les bonnes pratiques autour des bouteilles de gaz médicaux apparaissent globalement insuffisamment appliquées, pouvant conduire à des situations à risques majeurs tant pour les patients que pour les professionnels de soins. Les gaz médicaux font partie de la liste des Never Events de l’ANSM ; aussi afin de sécuriser l’utilisation de ces médicaments, l’audit a permis d’identifier des axes d’amélioration (révision des dotations, diffusion des procédures de bon usage des gaz médicaux, formation et sensibilisation continue des équipes). Un second audit permettra d’évaluer l’efficacité des actions correctives mises en place.

Mots-clefs : Audit, Never events, Effets indésirables