Introduction : Au sein de notre groupe hospitalier de 1000 lits, la pharmacie à usage intérieur exerce ses activités sur 3 sites : un court séjour adulte (S1), un court séjour femme-enfant (S2) et un moyen séjour gériatrique (S3). L’analyse pharmaceutique est réalisée quotidiennement par l’équipe composée de 20 pharmaciens séniors et 6 internes, tous sites et secteurs d’activités. Lorsqu’un problème est identifié, une intervention pharmaceutique (IP) est réalisée et tracée sur la prescription. Nous avons eu pour objectif de réaliser un état des lieux des IP effectuées sur les 3 sites et mesurer l’impact clinique, organisationnel et économique d’un échantillon représentatif à l’aide de l’échelle CLEO.

Matériel & méthode : Les IP ont été extraites et analysées rétrospectivement sur une période de 15 jours en juin 2025. Elles ont été cotées selon les problèmes et interventions définis par la SFPC. Des IP « types » ont été sélectionnées et évaluées selon l’échelle CLEO. La sélection s’est faite en garantissant une représentativité des 3 sites, des différentes catégories de problèmes et interventions. L’impact clinique a été évalué lors d’une réunion pluridisciplinaire associant 4 pharmaciens et 4 cliniciens. Les impacts organisationnel et économique ont été évalués par les 4 pharmaciens.

Résultats & discussion : Sur la période étudiée, 484 IP ont été extraites : 147 IP concernent S1 (31%), 165 IP pour S2 (34%) et 172 IP pour S3 (35%). Les problèmes principaux sont : 28% de surdosage (S1 31%, S2 25% et S3 27%), 15% de voie/administration inappropriée (S1 14%, S2 20% et S3 12%), 15% de non-conformité aux référentiels ou contre-indication (S1 21%, S2 13% et S3 12%), 14% de médicament non indiqué (S1 4%, S2 19% et S3 17%) et 10% de sous dosage (S1 11%, S2 9% et S3 10%). Les interventions principales sont : 41% d’arrêt (S1 21%, S2 41% et S3 26%), 21% d’adaptation posologique (S1 28%, S2 21% et S3 31%)) et 10% de substitution/échange (S1 29%, S2 10% et S3 16%). Sur les 45 IP « type » (9%) sélectionnées et évaluées selon l’échelle CLEO, l’impact clinique est significatif pour 55% (25 IP) : 33% d’impact mineur (15 IP), 13% impact majeur (6 IP) et 9% d’impact vital (4 IP). Les impacts majeur et vital concernent 4 anti-infectieux, 1 antiépileptique, 1 antithrombotique, 1 insuline, 1 antinéoplasique, le potassium et 1 hypolipidémiant. Pour l’impact économique, une réduction du coût a été observée pour 40% (18 IP), une augmentation pour 27% (12 IP) et aucun changement pour 31% (15 IP). L’impact organisationnel est favorable pour 40% (18 IP), nul pour 31% (14 IP) et défavorable pour 29% (13 IP).

Conclusion : Ce bilan permet de déterminer les similarités et les disparités des IP réalisées par une même équipe travaillant sur des sites d’orientation médicale distincte. La transversalité étant au cœur de notre organisation tri site, ce bilan permet de sensibiliser chacun et former aux spécificités d’une polyvalence d’activité allant de la pédiatrie à la gériatrie. La participation de cliniciens à l’évaluation de l’impact clinique des IP est également une étape clé pour valoriser l’activité pharmaceutique réalisée quotidiennement.

Mots-clefs : Intervention pharmaceutique, Analyse prescription, Pharmacie clinique, Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse