Introduction : La conciliation médicamenteuse (CM) constitue une étape clé de la sécurisation des transitions de soins. Dans notre établissement, plusieurs services bénéficient de la CM d’entrée (CME) réalisée par la pharmacie. Pour compléter ce parcours avec une CM de sortie (CMS), le service de cardiologie congénitale (C3) a été retenu comme service pilote en raison de la complexité des traitements et de la transition fréquente ville-hôpital. L´objectif était d´évaluer l´intérêt et l’impact de la mise en place de la conciliation médicamenteuse en C3 à travers le taux de divergences non intentionnelles (DNI) détectée(s) à l’entrée et sortie et le taux d’acceptation des interventions pharmaceutiques.

Matériel & méthode : Tous patients admis en C3 étaient éligibles à la CM, sauf en cas d’hospitalisation dans les 6 derniers mois. Une priorisation, définie avec l’équipe médicale, ciblait les patients polypathologiques et/ou atteints d’hypertension artérielle pulmonaire et/ou porteurs de prothèses valvulaires. Le critère de jugement principal était le nombre de DNI. Les critères secondaires incluaient la typologie, les classes ATC et le taux de correction des DNI. Les données démographiques et celles liées au processus de CM (nombres de lignes de traitement habituel, de lignes dans le bilan médicamenteux à l’admission (BMA), de sources, de DNI) étaient recueillies. La CMS comparait les traitements du BMA avec la prescription de sortie et était transmise à la pharmacie d’officine. Les divergences intentionnelles étaient consignées dans le compte rendu hospitalier. Pour assurer la traçabilité de l’activité, la CM était intégrée dans le dossier patient informatisé.

Résultats & discussion : De décembre 2025 à mars 2026, la CME a été réalisée pour 28 patients (âge moyen : 56 ans), avec en moyenne 3 sources par CME. Les nombres moyens de lignes de prescription du BMA (7) et du traitement habituel (6,9) étaient comparables. Au total, 32 DNI (1,1/patient) ont été détectées et 21 d’entre elles corrigées (65,2%). La principale cause de DNI était les indications non traitées (68,8%), pour lesquelles des ajouts de traitement étaient majoritairement proposés (65,6%). La classe ATC la plus concernée était celle du « Système nerveux » (28,1%). La CMS a été réalisée pour 19 patients, avec 8 DNI détectées et 5 corrigées (67%). Les principales causes concernaient les indications non traitées (n=3) et les surdosages (n=3). Les solutions proposées étaient majoritairement des adaptations de posologies (n=4) et des ajouts de traitements (n=3). La principale classe ATC représentée était celle du « Système nerveux » (28%). L’intégration d’un processus de CM en C3 s’est avérée faisable et utile. Les CM ont permis à la pharmacie d’identifier et de corriger un nombre important de DNI, améliorant la qualité́ de la prise en charge médicamenteuse.

Conclusion : L’association CME–CMS renforce la continuité́ thérapeutique en structurant successivement le lien ville–hôpital via la CME et le lien hôpital–ville via la CMS. La généralisation de la CMS nécessitera toutefois une coordination accrue afin de concilier l’ensemble des patients à la sortie.

Mots-clefs : Conciliation médicamenteuse, Bilan médicamenteux optimisé, Adaptation posologique, Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse