Introduction : Si la conciliation médicamenteuse à l’admission (CMA) est de plus en plus répandue, ce n’est pas le cas de la conciliation de sortie (CMS) d’hospitalisation. Ceci s’explique, le plus souvent, par des difficultés organisationnelles ou un manque de ressources humaines, avec une CMS ne pouvant pas être réalisée avant la sortie du patient. Dans notre établissement, tout patient du service de médecine aiguë polyvalente (MAP) ayant bénéficié d’une CMA est éligible à une CMS. Lors de travaux précédents, après révision du processus de CMS, le taux de réalisation des CMS avant la sortie du patient et dans les 48 heures après la sortie du patient étaient respectivement de 60% et 20%, 20% n’étant pas réalisées. Ces résultats nous ont conduits à réviser les critères d’éligibilité de la CMS.

Matériel & méthode : Un groupe de travail constitué de 3 pharmaciens et un médecin a analysé les divergences non intentionnelles (DNI) identifiées dans les CMS réalisées en juin 2025 en MAP. Un recueil de données a été effectué afin de caractériser et coter des DNI. Les DNI ont été cotées selon une échelle de vraisemblance de survenue (1 : <1/mois, à 4 : quotidienne) et de gravité (1 : impact clinique absent ou faible, à 4 : impact clinique important). Le produit des scores de vraisemblance et de gravité a défini un index de risque (IR) variant de 1 à 16, classé en trois niveaux de criticité : C1 (acceptable, IR entre 1 et 3), C2 (tolérable, IR entre 4 et 8) et C3 (inacceptable, IR > 8). Ces scores de criticité permettent de prioriser la mise en place d’actions correctrices, elles doivent être immédiate pour les C3 et peuvent être différées pour les C2.

Résultats & discussion : Trente-huit patients ont bénéficié d’une CMS, dont 25 avant leur sortie (66%). Parmi 376 lignes de prescriptions analysées, 18 DNI (4,8%) ont été identifiées dont 7 ont conduit à une modification de prescription. Les IR variaient de 1 à 4 (moyenne : 2,2). Six DNI présentaient une criticité C2 dont une concernant l’absence de la date de reprise du lénalidomide (IR=4). Aucune DNI correspondant à une criticité C3 n’a été identifiée.

Conclusion : Ces résultats montrent une faible occurrence de DNI et une criticité acceptable pour la majorité. Lors de travaux précédents, le taux de réalisation des CMS avant la sortie du patient était jugé trop faible. De façon collégiale, dans un premier temps, il a été décidé limiter les CMS aux patients ayant bénéficié d’une CMA et dont les ordonnances de sortie comportaient un anticoagulant par voie orale ou une chimiothérapie orale ou tout traitement dont les jours de prise sont discontinus. Cette réévaluation a permis de réduire par 4 le nombre de CMS. Cela donne la possibilité de se projeter sur d’autres activités comme la mise en place d’entretiens pharmaceutiques afin de rendre le patient acteur de sa sortie. Des revues de prescriptions de sortie seront néanmoins réalisées afin d’ajuster ces critères.

Mots-clefs : Conciliation médicamenteuse, Pharmacie clinique, Pharmacie clinique, Bilan médicamenteux optimisé