Introduction : Le service de médecine d’aval des urgences (MAU) assure la prise en charge non programmée de patients à risque, en raison de leur âge, de leurs comorbidités et de la diversité de leurs pathologies. Dans ce contexte, la mise en place et le développement de la conciliation médicamenteuse (CM) constituent un outil essentiel pour sécuriser la prise en charge thérapeutique de ces patients dans leur parcours de soins, tout en répondant à l’un des critères de certification des établissements de santé. L´objectif est de mettre en place la CM dans le service de MAU et de l´évaluer à 3 mois.

Matériel & méthode : Les CM ont été mises en place progressivement dans le service à partir de décembre 2025. Elles sont réalisées par l’interne de pharmacie qui y assure une présence de 2 jours par semaine. Sélection avec le médecin référent de MAU des patients à concilier selon les critères suivants : admission via les urgences, âge > 65 ans et traitement habituel comportant au moins trois médicaments. Pour chaque patient : réalisation d’une CM d’entrée rétrospective et d’une CM de sortie. Ces dernières s’appuient sur des outils internes (fiche d’entretien structurée) et sont réalisées sur le module « Conciliation médicamenteuse » du dossier patient informatisé de l’établissement. L’évaluation à 3 mois repose sur le nombre de patients conciliés, l’analyse des divergences intentionnelles (DI) et non intentionnelles (DNI), ainsi que l’impact clinique des DNI selon l’échelle établie par la SFPC.

Résultats & discussion : Entre décembre 2025 et mars 2026, 104 séjours ont été enregistrés, dont 82% éligibles à la CM. 25 CM d’entrée et 4 CM de sortie ont été réalisées chez des patients âgés en moyenne de 83 ans. Pour les CM d’entrée, 217 divergences ont été observées dont 188 DI et 29 DNI. Parmi ces DNI : 65% sont des oublis de prescription, 28% des erreurs de posologie, et 7% des erreurs de dénomination. Leur impact clinique est : mineur (28%), significatif (58%) et majeur (14%). 100% des DNI ont été corrigées après notification au médecin référent. Concernant les CM de sortie, 12 DI ont été identifiées. L’impact clinique des DNI et leur correction soulignent l’intérêt de la CM pour sécuriser le parcours de soins du patient. Le faible nombre de patients conciliés, notamment à la sortie, interroge toutefois l’organisation du circuit de CM. Le manque de coordination avec l’équipe médicale peut en partie expliquer cette situation. Le départ du médecin référent a entraîné une réorganisation du service, avec un turnover important des praticiens, favorisant pertes d’information et défaut de communication. De même, la présence pharmaceutique, limitée à 2 jours par semaine peut sembler insuffisante pour un circuit de CM optimal. Ainsi l’intégration de préparateurs en pharmacie pourrait constituer une piste d’amélioration pour renforcer la présence pharmaceutique dans le service.

Conclusion : Une présentation des résultats sera prochainement réalisée en MAU, ainsi que la diffusion d’un questionnaire de satisfaction pour recueillir le ressenti des équipes sur la CM et leurs suggestions d’amélioration.

Mots-clefs : Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse, Conciliation médicamenteuse, Pharmacie clinique