Introduction : La prise en charge des hémopathies malignes implique la prescription de protocoles de chimiothérapies complexes, souvent associés à des traitements chroniques, exposant à un risque élevé d’interactions médicamenteuses, en particulier chez des patients âgés polymédiqués. Dans ce contexte, l’INCa recommande de sécuriser l’administration des chimiothérapies administrées par voie intraveineuse en renforçant les activités de pharmacie clinique, à travers la conciliation médicamenteuse (CM) et le bilan de médication (BM). Cette étude s’attache à analyser les données issues de la mise en œuvre de ces recommandations en hôpital de jour d’oncohématologie (HDJ).

Matériel & méthode : Les données ont été collectées entre mars 2025 et mars 2026. Les traitements des patients ont été extraits via le logiciel Axigate® et le dossier médical partagé, incluant les traitements de fond et les nouvelles prescriptions. Des entretiens avec les patients ont également été réalisés lors de leur passage en HDJ ou par téléphone, selon leur disponibilité. Les informations recueillies ont ensuite été consignées dans deux fichiers : un fichier Word destiné au Bilan de Médication Optimisé (BMO) et un fichier excel dédié à la Conciliation des Traitements Médicamenteux (CTM).

Résultats & discussion : L’étude a inclus 128 patients d’âge moyen de 69 ans. Les traitements administrés incluaient principalement les protocoles R et G-Bendamustine, R-CHOP, KPD, DVRD, ABVD et G-vénétoclax. Le nombre moyen de traitement par patient était de 12.1 témoignant de la complexité de la prise en charge. Au total, 242 divergences médicamenteuses ont été identifiées, soit 1.9 divergences par patient. Parmi les patients inclus, 52 ont nécessité des adaptations thérapeutiques, représentant 101 ajustements médicamenteux. Ces modifications concernaient 54,8% les traitements de fond et 45,2% les chimiothérapies et traitements de supports. L’impact clinique des interventions pharmaceutiques (IP) a été évalué selon l’échelle CLEO : 63% des adaptations étaient mineures, 24% moyennes et 13% majeures. L’analyse des IP a mis en lumière une présence significative de lignes thérapeutiques sans indications justifiées, des surdosages, des recommandations non suivies et des posologies non adaptées aux paramètres biologiques.

Conclusion : Cette étude met en évidence la grande complexité de la prise en charge en oncohématologie, caractérisée par une fréquence élevée de divergences médicamenteuses. Elle confirme le rôle central des activités de pharmacie clinique et de l’expertise pharmaceutique dans la sécurisation des traitements et la prévention des interactions médicamenteuses. Ces résultats soulignent la nécessité de renforcer les activités de pharmacie clinique, y compris en HDJ. Par la suite, il est nécessaire d’instaurer un suivi structuré du devenir des divergences afin d’en évaluer l’impact et d’optimiser durablement les pratiques de soins.

Mots-clefs : Chimiothérapie, Pharmacie clinique, Conciliation médicamenteuse, Bilan médicamenteux optimisé, Interaction médicamenteuse