Introduction : La prise en charge des patients nécessitant une anticoagulation curative par héparine non fractionnée (HNF) présentait une forte hétérogénéité des pratiques au sein de notre établissement. Cette variabilité concernait aussi bien les prescriptions, la préparation, l’administration et le suivi biologique, exposant les patients à des risques d’évènements indésirables. La mise en place d’un nouveau logiciel de prescription a constitué une opportunité pour harmoniser ces pratiques via l’élaboration d’un protocole standardisé.

Matériel & méthode : Dans un 1er temps, un audit a été mené dans les services les plus utilisateurs d’HNF à dose curative. Il a porté sur les étapes : prescription, préparation, administration, suivi biologique et adaptation posologique. Une recherche bibliographique a permis d’identifier les recommandations relatives aux cibles biologiques, modalités de surveillance et données de stabilité. Ces données ont été utilisé comme référentiel. A l’issue des résultats, un groupe de travail (GT), réunissant médecins, pharmaciens, soignants et biologistes, a été constitué afin de proposer un protocole commun. Celui-ci a été testé dans un service pilote, puis validé institutionnellement avant son intégration dans le logiciel de prescription, associé à un outils d’aide à la prescription et au suivi.

Résultats & discussion : Dix services ont été audités, mettant en évidence de nombreuses divergences. Les supports de prescription variaient (papier 30%, logiciel 40%, combinaison des 2 supports 30%). Les stratégies d’adaptation des doses différaient également : 80% des services ajustaient la vitesse du pousse-seringue électrique (PSE), 20% modifiaient la dilution à chaque changement de prescription. Parmi les services ajustant la vitesse du PSE, les pratiques de dilution et donc de concentration étaient hétérogènes (3 modes de préparation différents). La fréquence de remplacement des PSE variait aussi, de 12 à 24 heures. Enfin, le degré d’autonomie des infirmiers dans l’adaptation du PSE différait selon les services. Face à ces constats, le GT a proposé un protocole standardisé avec : une concentration unique de préparation (1 ampoule de 5mL dans 55mL de NaCl 0,9% soit 416,7 UI/mL), tout en prenant en compte le côté écoconception et les données de stabilité, ainsi qu’une cible d’activité Anti-Xa couvrant la majorité des situations cliniques du CHU (0,3 – 0,7 UI/mL). Une procédure a été élaborée, incluant préparation, équivalences de doses selon débit, adaptation selon le poids du patient et suivi Anti-Xa. Ce protocole a été informatisé et associé à un outil pour sécuriser les adaptations de doses et les vitesses (débit PSE actuel, suivi Anti-Xa, poids du patient, nouveau débit). Il contient également des conseils sur le suivi et des alertes de sous-dosage, surdosage ou suspicion d’héparinorésistance.

Conclusion : La standardisation des pratiques d’utilisation de l’HNF améliore la sécurité et la qualité des soins, tout en facilitant le travail des équipes grâce à des outils harmonisés et intégrés. Un second tour d’audit sera nécessaire après quelques semaines d’utilisation ainsi qu’une veille sur la survenue d’éventuels évènements indésirables.

Mots-clefs : Never events, Pharmacie clinique, Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse, Anticoagulants, Informatisation