Introduction : Une chambre des erreurs a été mise en place dans l’Unité de Reconstitution des Chimiothérapies (URC) d’un établissement de santé privé à but non lucratif. Cette initiative s’inscrit dans une démarche de qualité et d’amélioration continue des soins. Ce travail a pour objectifs la sensibilisation du personnel, l’identification et l’analyse des situations à risque. Il constitue également un outil pédagogique pour la formation et l’évaluation des connaissances et des compétences des acteurs du circuit des chimiothérapies injectables.

Matériel & méthode : L’URC des erreurs évalue la libération des préparations de chimiothérapies injectables. Il y avait 27 erreurs réparties sur 15 préparations et fiches de fabrication à destination des externes, des internes et des pharmaciens. Une grille d’évaluation Excel répertoriait l’ensemble des erreurs à trouver, estimait leur gravité sur une échelle de 1 à 5 et le nombre de points à attribuer selon un barème de 1 à 3. Un score a ensuite été calculé selon le nombre d’erreurs trouvées et leur gravité. Des temps de discussion de groupe et individuel ont ensuite été organisés pour présenter les résultats et sensibiliser les équipes.

Résultats & discussion : La libération des préparations a été évaluée auprès de l’ensemble du personnel intervenant sur cette étape charnière du circuit des chimiothérapies injectables, soit 1 pharmacien temps plein, 1 pharmacien temps partagé et 2 externes (n = 4). Le score global moyen était de 81%. La durée moyenne pour terminer l’exercice était de 25.5 minutes. Les pharmaciens temps plein et temps partagé ont respectivement obtenu 91% en 20 minutes et 74% en 25 minutes. Les externes ont obtenu 79% en 28.5 minutes. Les erreurs les plus fréquemment trouvées portent sur les tubulures (clamp, filtre), les volumes des seringues et les solvants. Le double contrôle incomplet constitue l’erreur la moins repérée. Le pharmacien temps partagé a obtenu un score nettement inférieur, ce qui s’explique par une rare participation à la libération en routine. Ce travail comporte néanmoins de multiples biais, le personnel n’étant pas en conditions réelles. La connaissance de la présence d’erreurs et le stress associé à l’exercice ont potentiellement impacté les résultats. Enfin, le barème établi pour l’attribution des points peut être discuté.

Conclusion : Ce travail montre une hétérogénéité des résultats selon les profils évalués, ce qui nécessite une actualisation de la formation de l’ensemble de l’équipe pouvant intervenir sur la libération des chimiothérapies injectables. Plusieurs pistes d’amélioration sont à explorer afin d’élaborer une URC des erreurs davantage représentative. Cette initiative a été élargie à la validation pharmaceutique des prescriptions et au double contrôle des chimiothérapies injectables, ce qui fera l’objet d’un travail complémentaire.

Mots-clefs : Chimiothérapie, Bonnes pratiques de préparation, Analyse de risques, Audit, Evaluation des pratiques professionnelles (EPP)