Les Experts : Armoire à pharmacie, à la recherche des erreurs cachées
Anaïs DELAVAU1, Cassandre Bibard1, Marie LE BERRE1, Frédérique MAUMONT2, Soline Trognez2, Isabelle Baudin1
(1) Pharmacie à usage d´intérieur, CH Angoulême, Rond-Point de Girac, 16959 Angoulême
(2) Direction de la qualité des soins, CH Angoulême, Rond-Point de Girac, 16959 Angoulême
Introduction : La sécurisation du circuit du médicament implique un rangement rigoureux et une gestion optimale des péremptions afin de prévenir les erreurs médicamenteuses. Au cours de la semaine sécurité patients, pour sensibiliser les soignants et les patients à ces risques, un atelier immersif a été proposé par la pharmacie et la direction qualité/gestion des risques dans notre hôpital : trouver les erreurs greffées au sein d’une armoire à pharmacie « familiale ».
L’objectif était d’évaluer la capacité des participants (patients, professionnels de santé) à identifier les anomalies et améliorer leurs pratiques concernant le rangement des médicaments au sein de leur armoire à pharmacie personnelle.
Matériel & méthode : Une armoire à pharmacie « familiale » a été reconstituée. Dix erreurs s’y sont glissées : n°1 vaccin à température ambiante, n°2 présence d’une recharge de cigarette électronique, n°3 sachets de paracétamol de différents dosages dans une même boîte, n°4 probiotiques périmés, n°5 blisters de comprimés découpés (dates de péremption non identifiables) stockés dans un pot de confiture vide, n°6 pipettes de solution buvable rangées sans flacons associés, n°7 flacon d’Advil® ouvert sans mention de date d’ouverture, n°8 unidoses de collyres et sérum physiologiques mélangées, n°9 unidoses de sérum physiologique ouvertes, n°10 plusieurs boîtes entamées d’antibiotiques. Les participants renseignaient un formulaire avec les erreurs trouvées. Un questionnaire de satisfaction a également été proposé. Les questions étaient les suivantes : « Le sujet de cet atelier vous a-t-il intéressé ? », « Les informations apportées étaient-elles suffisamment claires ? » et « Les erreurs à trouver étaient-elles évidentes ? ». Les participants notaient 2 messages retenus et expliquaient les changements qu’ils allaient apporter à leur domicile.
Résultats & discussion : 17 participants ont réalisé l’atelier avec une moyenne de 7,7/10 réponses justes. 6 d’entre eux ont trouvé toutes les réponses. 88% des réponses correctes étaient les n°1, 3, et 4. La réponse n°5 a été la moins identifiée. 94% des participants ont été satisfaits par l’atelier (notation maximale). Les informations apportées semblaient claires (88%). 82% des erreurs semblaient évidentes à trouver pour les participants. Les notions importantes relevées étaient l’importance du lieu de stockage (frigo ou ambiant), la vigilance à apporter aux dates de péremption, le tri régulier des médicaments non utilisés. Suite à l’atelier, 56% des participants souhaitaient contrôler plus souvent les dates de péremption, 22% effectuer du tri et ranger les médicaments séparément.
Conclusion : Il est important de sensibiliser les usagers au stockage des médicaments dans l’armoire à pharmacie « familiale » afin de limiter le risque d’erreur médicamenteuse. Cet atelier pédagogique a permis d’expliquer de manière ludique aux participants des points importants concernant le bon stockage des médicaments comme la température de conservation, les dates de péremption, le respect des conditionnements intacts.
Mots-clefs : Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse, Vigilances sanitaires, Amélioration de la qualité