Introduction : La sécurisation du circuit du médicament est un enjeu majeur. La robotisation des pharmacies à usage intérieur (PUI) vise à améliorer la qualité et la fiabilité de la dispensation des médicaments en réduisant les erreurs. En décembre 2025, notre PUI s’est équipée d’un robot BD Rowa™ pour la dispensation globale.

Matériel & méthode : L´objectif de l’étude est de comparer deux organisations : préparation manuelle en 2025 vs robotisée et manuelle en 2026. Le robot assure la dispensation automatisée via un convoyeur avec adressage vers des sorties où sont positionnées les caisses de dotation, complétée par un picking manuel pour les références stockées hors robot. Un audit a analysé les dispensations de dotation, avec vérification de toutes les lignes de dispensation. Les erreurs ont été rapportées au nombre de lignes dispensées et classées par type (gestion, informatique, picking, robot).

Résultats & discussion : En 2025, 94 dotations ont été contrôlées avec 30 erreurs sur 2265 lignes (1,3% d’erreur). Ces erreurs étaient exclusivement d’origine humaine, réparties en 27 erreurs de picking (90%) et 3 erreurs de saisie informatique (10%). En 2026, 116 dotations ont été contrôlées, avec 41 erreurs sur 2090 lignes (2% d’erreur) : 38 d’origine humaine (93%) et 3 d’origine robotique (7%). Parmi les 38 erreurs d’origine humaine, les erreurs liées à la gestion du système robotisé sont majoritaires (n = 23), avec 19 erreurs d’adressage dues à un retrait prématuré des caisses, 2 inversions de caisses et 2 défauts de réintégration de boîtes entamées. Des erreurs de picking ont également été recensées (n=9), ainsi que des erreurs informatiques, également d’origine humaine (n = 6), comptant 4 erreurs de paramétrage du logiciel et 2 erreurs de saisie. Les erreurs directement imputables au robot restent minoritaires (n=3), incluant 2 mises en défaut du système et 1 incident de blocage non détecté en sortie de convoyeur, à l’origine d’une accumulation de boîtes. Dans ce contexte, la robotisation standardise les processus susceptibles de réduire certaines erreurs humaines. Celles observées semblent toutefois liées aux changements organisationnels et à la phase précoce post-implémentation (3 mois), plutôt qu’à la technologie elle-même. Le fonctionnement hybride, combinant automatisation et interventions manuelles, constitue une zone à risque nécessitant une coordination renforcée. La robotisation modifie ainsi la nature des erreurs les déplaçant vers des défaillances organisationnelles, soulignant l’importance d’une formation renforcée des équipes.

Conclusion : La robotisation améliore la sécurité du circuit du médicament, sous réserve d’un paramétrage rigoureux, d’une organisation adaptée et d’une formation des équipes. L’analyse des erreurs permet de cibler des actions correctives, notamment sur les interfaces robot–utilisateur, les étapes manuelles et l’accompagnement au changement.

Mots-clefs : Automate de dispensation, Audit, Amélioration de la qualité