Introduction : La sécurisation du circuit du médicament est un enjeu majeur de qualité et de réduction des risques évitables. Les événements indésirables (EI), notamment médicamenteux, restent fréquents et nécessitent une analyse et une diffusion des retours d’expérience auprès des équipes soignantes. Les « never events » (NE), événements graves évitables, font l’objet de recommandations nationales nécessitant une appropriation continue par les professionnels de santé. L’objectif de notre démarche est de développer un outil pédagogique visant à renforcer la qualité, améliorer la gestion des risques et consolider les connaissances sur la prise en charge médicamenteuse, dans une dynamique de formation continue et de renforcement du lien entre pharmacie et services de soins.

Matériel & méthode : Une fiche qualité mensuelle, « Médoc O Cal » (MOC), est élaborée par un pharmacien et un interne en pharmacie. Ce document synthétique repose sur la sélection de 3 EI déclarés dans l’établissement et de 2 NE impliquant parfois des Médicaments à Risque (MAR). Les EI sélectionnés ont déjà fait l’objet d’une analyse des causes, des facteurs contributifs et des mesures correctives associées. Les NE sont présentés selon un plan structuré : risque associé, erreur potentielle, incidence, précautions et conduite à tenir. La diffusion est réalisée dans les services via une présentation orale par un binôme interne/préparateur en pharmacie (PPH), favorisant l’interdisciplinarité. Un planning est établi pour organiser les sessions sur un mois. Un questionnaire initial évalue les connaissances des participants, suivi d’une réévaluation après la formation. La fiche est également affichée dans les services de soins.

Résultats & discussion : À ce jour, 2 MOC ont été réalisés, dont 1 diffusé auprès des 16 services de l’établissement, formant 108 professionnels sur 175. Parmi eux, 89 ont réalisé un quiz préalable (25% de bonnes réponses) puis 91 un second après formation montrant une progression (93% de bonnes réponses). Le dispositif a mobilisé 3 internes et 15 PPH. Chaque intervention a duré en moyenne 30 minutes afin de limiter l’impact sur l’activité des services de soins. L’intégration des EI impliquant plusieurs professionnels souligne l’importance de chaque étape du circuit du médicament. La répétition mensuelle renforce les liens entre pharmacie et services. Ce dispositif valorise les déclarations d’EI, en les intégrant dans une démarche constructive de retour d’expérience sur des situations réelles issues de l’établissement, et améliore la sensibilisation aux risques médicamenteux et aux NE.

Conclusion : « Médoc O Cal » constitue un outil structurant pour améliorer la qualité et la sécurité du circuit du médicament. Les scores obtenus démontrent un impact positif à l’issue de nos interventions. Il pourrait être élargi à d’autres thématiques et faire l’objet d’une évaluation de son impact sur les pratiques et la réduction des EI. Celle-ci pourrait reposer sur des indicateurs quantitatifs et qualitatifs : suivi des EI déclarés et satisfaction des professionnels.

Mots-clefs : Never events, Amélioration de la qualité, Erreurs médicamenteuses, Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse, Développement professionnel continu (DPC)