Introduction : La sécurisation de la prise en charge médicamenteuse lors de la transition hôpital-ville constitue un enjeu majeur, notamment en chirurgie orthopédique. Les prescriptions de sortie concernent les thérapies ajoutées durant l’hospitalisation ainsi que des médicaments à risque tels que les antalgiques, anti-infectieux et anticoagulants. Leur conformité est essentielle pour limiter les événements indésirables. Des actions correctrices existent déjà, telles que les ordonnances standardisées, mais sont-elles suffisantes ? Objectif : Réaliser un état des lieux des ordonnances de sortie en chirurgie orthopédique.

Matériel & méthode : Une étude monocentrique, observationnelle et rétrospective a été menée en chirurgie orthopédique du membre inférieur. Tous les patients retournant à domicile avec une ordonnance de sortie entre le 01/01/2026 et le 15/02/2026 ont été inclus. Celles-ci étaient extraites du dossier informatisé du centre hospitalier universitaire. Leur conformité a été évaluée selon les référentiels en vigueur, en recherchant les erreurs de prescription (omissions, erreurs de posologie, contre-indications, interactions médicamenteuses et insuffisances de suivi biologique). Les données ont été anonymisées et analysées à partir du logiciel Excel.

Résultats & discussion : Au total, 99 patients ont été inclus. L´âge moyen était de 62 ± 23,2 ans, le sex-ratio H/F de 0,75, l’indice de masse corporelle moyen de 24 ± 5,6 kg/m2. La majorité était normorénale à 63,9 %, 26,8 % présentaient une insuffisance rénale légère, 7,2 % modérée et 2,1 % sévère. Concernant les ordonnances d’antalgiques, 27,3 % étaient non conformes, principalement par surdosage dans 47,8 %, lié à une non-adaptation à l’âge (43,5 %) et à la fonction rénale (4,3 %). Des contre-indications et des oublis étaient retrouvés dans 39,1 % et 10,9 %. Les anticoagulants étaient non conformes dans 14,7 %, surtout par oubli (42,9 %), défaut d’adaptation à l’âge, au poids ou à la fonction rénale (21,4 %) et interactions médicamenteuses (14,3 %). Des redondances entre l’anticoagulation préventive prescrite et l’anticoagulation curative du patient étaient relevées dans 14,3 %. Les anti-infectieux étaient non conformes dans 60 % des cas, principalement par oubli de suivi biologique (62,5 %) ou de prescription (31,3 %). Enfin, les traitements du patient modifiés ou ajoutés durant l’hospitalisation n’ont pas été mentionnés dans 50 % des ordonnances de sortie.Cette étude met en évidence de nombreuses non-conformités des ordonnances de sortie, notamment pour les anti-infectieux et les antalgiques, malgré les outils standardisés. Ces écarts exposent les patients à un risque iatrogène accru, et concernent surtout des défauts d’adaptation aux caractéristiques des patients (âge, fonction rénale), des omissions et un manque de suivi biologique. Ces anomalies ne peuvent pas être entièrement corrigées par les ordonnances standardisées.

Conclusion : La conciliation médicamenteuse de sortie impliquant le pharmacien hospitalier apparaît pertinente pour sécuriser les prescriptions, et son impact devra être évalué.

Mots-clefs : Conciliation médicamenteuse, Erreurs médicamenteuses, Lien ville-hôpital, Pharmacie clinique