Introduction : La préparation manuelle des piluliers des patients hospitalisés est assurée par les PPH, à raison de trois fois par semaine. Pour la deuxième année consécutive, un atelier de simulation intitulé « pilulier des erreurs » a été proposé aux infirmiers diplômés d’État (IDE) de l’établissement. Cet atelier a pour objectif de sensibiliser les professionnels aux erreurs médicamenteuses à travers un format interactif, au plus proche des pratiques quotidiennes, et d’évaluer l’évolution des résultats sur deux années consécutives.

Matériel & méthode : Un pilulier, associé à une prescription fictive, a été conçu par un pharmacien, trois PPH et une apprentie préparatrice. Le pilulier comportait dix erreurs, catégorisées selon la règle des « 5B » : : erreur de patient (1), erreur de moment de prise (2), erreur de voie (1), erreur de médicament (5), erreur de dose (1). Les IDE disposaient des outils informatiques habituels (dossier patient informatisé, prescription, plan de soins) et devaient identifier individuellement les erreurs sur un support dédié. Chaque session se terminait par un débriefing. L’atelier s’est déroulé dans les services de soins à l’occasion de la semaine de la sécurité patient en 2024 et 2025.

Résultats & discussion : En 2025, 10 IDE ont participé à l’atelier, contre 9 en 2024. En 2024, les sessions étaient animées par un binôme pharmacien–PPH, tandis qu’en 2025, l’animation a été répartie entre pharmaciens et PPH (5/5). Les résultats se sont améliorés en 2025, avec une moyenne de 8 erreurs détectées sur 10, contre 6 sur 10 en 2024 : 100% des IDE ont identifié l’erreur de dose et l’erreur de moment de prise (contre respectivement 100% et 67% en 2024), 90% ont détecté l’erreur de voie d’administration (89% en 2024), 80% ont identifié un médicament périmé (78% en 2024), 80% ont repéré un comprimé non identifiable (67% en 2024), 70% ont détecté les erreurs liées à la confusion entre médicaments « sound alike » (56% en 2024). Les erreurs les moins fréquemment identifiées concernaient : la présence d’un médicament « si besoin » (60% en 2025 vs 56% en 2024), la confusion entre formes à libération prolongée et immédiate (40% en 2025 vs 56 % en 2024), l’erreur d’étiquetage patient (60% en 2025 vs 33% en 2024).

Conclusion : Cette approche ludique et immersive permet de sensibiliser efficacement les IDE au contrôle des piluliers et à la sécurisation du circuit du médicament. Une amélioration globale des résultats est observée sur les deux années, bien que certains points clés nécessitent des rappels réguliers pour être pleinement intégrés. L’implication des PPH valorise leur expertise et favorise les échanges interprofessionnels avec les équipes soignantes. Suite à ce retour positif, les PPH ont été sollicités pour participer à d’autres actions de formation dédiées au circuit du médicament au sein de l’établissement.

Mots-clefs : Erreurs médicamenteuses, Dispensation nominative, Never events, Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse